房颤抗凝当心这3类患者这份“避坑手册”请收好

心房颤动(简称房颤)为一种室上性快速性心律失常,伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。截止2019年,全球房颤患者约5970万例,且房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加,各年龄段男性均高于女性。

房颤可造成脑卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、认知功能下降、痴呆、肾功能损伤、生活质量/运动耐量明显下降、致残等严重危害,给家庭和社会带来严重负担。

抗凝治疗是房颤治疗的重要内容。对于机械瓣置换术后及中、重度二尖瓣狭窄的瓣膜性房颤患者,需应用华法林抗凝;对于非瓣膜病房颤患者,需使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分系统进行血栓栓塞的危险分层及出血风险评估,以进一步决定是否需抗凝治疗。

临床上针对特殊房颤人群,如合并急性冠脉综合征(ACS)和/或接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、脑卒中、高龄(≥80岁)、肝肾功能不全者,应如何制订抗凝策略?我们一起来看看吧。

对于房颤合并ACS和/或接受PCI术后患者,应充分评估血栓和出血风险。现有证据表明,双联方案[(新型)口服抗凝药物[(N)OAC]+P2Y12抑制剂]疗效不逊于三联方案[(N)OAC+P2Y12抑制剂+阿司匹林)]。

ACS合并房颤未行PCI治疗者可直接双联方案治疗,6个月后改单用抗凝治疗。

ACS接受PCI治疗者双联方案应持续6~12个月,12个月后单用抗凝,但对于血栓风险高而出血风险低的患者,短期<1周或<1个月的三联方案也是合理的。

慢性冠脉综合征患者,接受PCI后双联方案可缩短至3~6个月,后改为单用抗凝治疗。

值得注意的是,联合方案中,抗凝药优先选用新型口服抗凝药物(NOAC),而抗血小板药物中因替格瑞洛和普拉格雷可能会增加大出血的风险,故优先选用氯吡格雷。对于胃肠道出血风险高的患者,联合质子泵抑制剂(PPI)治疗是合理的。

(一)房颤合并急性缺血性脑卒中:房颤患者在服用口服抗凝药(OAC)期间出现急性缺血性脑卒中的急性期治疗取决于梗死面积大小与脑卒中的严重程度,目前抗凝强度与方案具体推荐如下:

①对于已进行全身抗凝的患者,由于出血风险高,应考虑血管内介入治疗,不推荐溶栓治疗。

②对于服用达比加群酯抗凝的患者,在依达赛珠单抗逆转达比加群酯作用后,可进行溶栓治疗。

③对于服用华法林抗凝且国际标准化比值(INR)<1.7,在溶栓时间窗内可根据神经系统指征选择溶栓治疗。

④对于服用NOAC的患者,可通过检测激活的部分凝血活酶时间或凝血酶时间考虑达比加群酯的应用;或依据Xa因子活性,选择Xa因子抑制剂的应用。

(二)房颤合并急性缺血性脑卒中重启OAC时机:对于重启OAC时间主要取决于患者梗死面积和脑卒中的严重程度。

①若患者为短暂性脑缺血发作(TIA)合并房颤且无急性脑损伤,OAC可在第1天开始服用;如果合并脑损伤可推迟1~3d开始服用。

②轻度脑卒中[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)<8分],重启OAC时间可为梗死后3d。

值得注意的是,在重启OAC前须行脑部影像学复查以排除缺血性卒中发生出血转化。而且由于NOAC起效快,考虑相关出血风险,故目前不建议重启NOAC或低分子肝素抗凝前应用肝素“桥接”。

(三)房颤合并急性出血性脑卒中重启OAC时机:脑出血为房颤抗凝治疗中致命的并发症,因此患者何时、何状态下启动OAC治疗,需多学科相关专家与家属共商决定。

研究显示与华法林相比,在既往无脑出血患者中使用NOAC可降低大约50%的脑出血风险,故在脑出血合并房颤患者中,应优先选用NOAC,并高度关注脑出血风险。

启动抗凝治疗前应行脑部影像学检查(CT/MRI)。脑出血后抗凝的最佳时机尚不清楚,但应推迟到急性期之后,可能至少4周;对于复发性脑出血风险很高的房颤患者,可以考虑左心耳封堵。

对于高龄(≥80岁)、肾功能不全以及存在其他出血高危因素者需相应减少NOAC剂量,避免引起严重出血事件。因NOAC的随机对照试验(RCT)研究均已排除终末期肾衰竭或已经依赖透析的患者,是否进行抗凝以及选择NOAC还是华法林进行抗凝,要根据患者情况制订个体化治疗方案。

肝功能不全患者,服用华法林出血风险>NOAC。但因直接凝血酶抑制剂希美加群曾因发生肝损伤而撤市,且目前荟萃分析表明NOAC并未增加肝脏毒性风险,肝损伤的风险甚至可能低于维生素K拮抗剂(VKA)结论尚需验证。因此,对于已接受NOAC进行抗凝的患者,应定期复查肝肾功能,及时调整抗凝治疗方案。

心房颤动的抗凝治疗是一种预防性、有效的治疗方案,尤其对于一些特殊人群的抗凝,更要进行规范化、系统化的抗凝策略,更进一步的减少房颤患者的致残率及致死率,提高房颤患者生活质量。

[2]顾复生,胡大一.临床实用心血管病学[M].北京:北京大学医学出版社,2015:199-212.

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